Bảo hiểm y tế có chi trả sinh con không? Chi tiết A-Z

Bảo hiểm y tế có chi trả sinh con không? Câu trả lời là CÓ

Đây là một trong những câu hỏi được các gia đình trẻ và đặc biệt là các mẹ bầu quan tâm nhất khi chuẩn bị chào đón thành viên mới. Tra Cứu Bảo Hiểm xin khẳng định ngay: CÓ, Bảo hiểm y tế (BHYT) có chi trả chi phí khi bạn sinh con.

Quyền lợi này được quy định rõ ràng trong Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, sinh con được xem là một trường hợp khám chữa bệnh thông thường và người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng. Tuy nhiên, mức hưởng cụ thể là bao nhiêu, áp dụng trong trường hợp nào và cần những thủ tục gì thì không phải ai cũng nắm rõ.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng đi sâu vào từng khía cạnh để bạn có thể hiểu rõ và tận dụng tối đa quyền lợi chính đáng của mình.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con được tính như thế nào?

Mức hưởng BHYT khi sinh con không phải là một con số cố định cho tất cả mọi người. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: mã quyền lợi trên thẻ BHYT, việc bạn sinh đúng tuyến hay trái tuyến, và một số điều kiện đặc biệt khác. Hãy cùng phân tích từng trường hợp cụ thể.

1. Mức hưởng khi sinh con đúng tuyến

Sinh đúng tuyến là trường hợp bạn sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT, hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ đến bệnh viện tuyến trên, hoặc trong trường hợp cấp cứu.

Khi sinh đúng tuyến, mức hưởng của bạn sẽ được xác định dựa trên mã quyền lợi (ký hiệu từ 1 đến 5) được in trên thẻ BHYT của bạn:

• Hưởng 100% chi phí: Áp dụng cho các đối tượng có mã thẻ BHYT bắt đầu bằng ký hiệu: CC, TE, CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS. Đây thường là các đối tượng người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…
• Hưởng 100% chi phí và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán: Áp dụng cho người hoạt động cách mạng trước 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên… khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại tuyến xã, hoặc chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
• Hưởng 95% chi phí: Áp dụng cho đối tượng có mã thẻ BHYT bắt đầu bằng HT, TC, CN. Đây là những người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ cận nghèo…
• Hưởng 80% chi phí: Đây là mức hưởng phổ biến nhất, áp dụng cho các đối tượng còn lại, bao gồm người lao động và người sử dụng lao động đóng, người tham gia BHYT tự nguyện… (mã thẻ DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CN, MS, GD, HS, SV, GB, TA, TQ, TY, TV, TG, LS, PV, QN, CA, CY).

Lưu ý đặc biệt về quyền lợi 5 năm liên tục: Nếu bạn tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh cho các lần tiếp theo trong năm đó.

2. Mức hưởng khi sinh con trái tuyến (thông tuyến)

Nhiều mẹ bầu muốn chọn bệnh viện tốt hơn, tiện lợi hơn dù không phải nơi đăng ký ban đầu. Đây là trường hợp sinh trái tuyến. Theo quy định hiện hành, chính sách thông tuyến đã tạo điều kiện thuận lợi hơn rất nhiều:

• Sinh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của Quỹ BHYT, tương đương như đi đúng tuyến.
• Sinh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh (chỉ áp dụng cho điều trị nội trú): Từ ngày 01/01/2021, bạn được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng như đi đúng tuyến. Vì sinh con thường phải nằm viện (nội trú), nên các mẹ bầu sinh trái tuyến tỉnh vẫn được đảm bảo quyền lợi rất tốt.
• Sinh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương (chỉ áp dụng cho điều trị nội trú): Bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.

3. Mức hưởng trong trường hợp cấp cứu

Trong trường hợp chuyển dạ hoặc có những biến chứng cần cấp cứu, bạn có thể đến bất kỳ cơ sở y tế nào gần nhất. Khi được xác nhận là tình trạng cấp cứu, bạn sẽ được hưởng quyền lợi như đi khám chữa bệnh đúng tuyến, bất kể bệnh viện đó là tuyến nào.

Phân biệt rõ quyền lợi thai sản của BHYT và bảo hiểm xã hội

Đây là điểm rất nhiều người nhầm lẫn. BHYT và BHXH là hai quỹ riêng biệt với mục đích và quyền lợi khác nhau, dù chúng thường đi đôi với người lao động.

• Bảo hiểm y tế (BHYT): Mục đích là chi trả các chi phí y tế, khám chữa bệnh. Khi bạn sinh con, BHYT sẽ thanh toán một phần hoặc toàn bộ các chi phí như: tiền khám, tiền giường, tiền thuốc, chi phí phẫu thuật (sinh mổ), các dịch vụ y tế cần thiết…
• Bảo hiểm xã hội (BHXH): Mục đích là bù đắp thu nhập cho người lao động khi họ nghỉ việc để sinh con. Quyền lợi từ BHXH bao gồm:
• Trợ cấp một lần khi sinh con: Bằng 2 tháng lương cơ sở cho mỗi con.
• Chế độ nghỉ thai sản: Hưởng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 06 tháng trước khi nghỉ việc. Thời gian nghỉ là 06 tháng.
• Chế độ cho người cha: Người cha cũng được nghỉ hưởng chế độ khi vợ sinh con.

Tóm lại: BHYT lo viện phí, BHXH lo tiền lương. Bạn hoàn toàn có thể được hưởng đồng thời cả hai quyền lợi này nếu tham gia đầy đủ cả hai loại bảo hiểm.

Giải đáp các câu hỏi thường gặp về BHYT khi sinh con

Để giúp bạn chuẩn bị tốt nhất cho kỳ sinh nở, Tra Cứu Bảo Hiểm đã tổng hợp và trả lời những thắc mắc phổ biến nhất.

Cần chuẩn bị hồ sơ gì để hưởng BHYT khi sinh?

Khi nhập viện sinh con, bạn cần xuất trình các giấy tờ sau:

1. Thẻ BHYT còn hạn sử dụng (hoặc hình ảnh thẻ trên ứng dụng VssID).
2. Giấy tờ tùy thân có ảnh (CMND/CCCD).
3. Giấy chuyển tuyến (nếu sinh ở tuyến trên mà không phải trường hợp cấp cứu).

Sau khi ra viện, bệnh viện sẽ cung cấp các giấy tờ cần thiết như giấy ra viện, bảng kê chi phí… để bạn làm thủ tục thanh toán với cơ quan bảo hiểm (nếu bạn tự thanh toán trước) hoặc để làm hồ sơ hưởng chế độ thai sản của BHXH.

BHYT tự nguyện có được chi trả chi phí sinh con không?

Có. Quyền lợi sinh con áp dụng cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT, không phân biệt là BHYT bắt buộc (do doanh nghiệp đóng) hay BHYT tự nguyện (theo hộ gia đình). Mức hưởng khi sinh con của BHYT tự nguyện thường là 80% chi phí nếu đi đúng tuyến.

Sinh mổ và sinh thường có mức hưởng BHYT khác nhau không?

Về tỷ lệ hưởng, không có sự khác biệt. Dù bạn sinh thường hay sinh mổ, bạn vẫn được hưởng theo tỷ lệ % quy định trên thẻ BHYT của mình (80%, 95% hoặc 100%).

Tuy nhiên, tổng chi phí cho một ca sinh mổ thường cao hơn sinh thường, do đó số tiền thực tế mà BHYT chi trả cho ca sinh mổ sẽ cao hơn. Lưu ý, BHYT chỉ chi trả cho các ca sinh mổ có chỉ định của bác sĩ vì lý do y khoa. Trường hợp bạn tự yêu cầu sinh mổ dịch vụ khi không có chỉ định, bạn có thể phải tự chi trả phần chênh lệch chi phí dịch vụ.

Nếu thẻ BHYT hết hạn gần ngày sinh thì phải làm sao?

Bạn cần chủ động kiểm tra thời hạn thẻ BHYT của mình. Nếu thẻ sắp hết hạn, hãy liên hệ ngay với cơ quan BHXH hoặc đại lý thu nơi bạn đăng ký mua BHYT để làm thủ tục gia hạn. Việc gián đoạn BHYT, dù chỉ một ngày, cũng có thể ảnh hưởng đến quyền lợi của bạn, đặc biệt là quyền lợi về việc tham gia 5 năm liên tục.

Cha có được hưởng BHYT khi vợ sinh con không?

BHYT là bảo hiểm chi trả cho người được điều trị, tức là người mẹ và em bé. Do đó, người cha không trực tiếp hưởng quyền lợi BHYT từ việc sinh con của vợ. Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên, nếu người cha có tham gia BHXH, anh ấy sẽ được hưởng chế độ nghỉ thai sản dành cho cha (paternity leave) do quỹ BHXH chi trả.

Lời kết: Tối ưu quyền lợi BHYT khi sinh con

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội vô cùng nhân văn, là điểm tựa tài chính vững chắc cho các gia đình khi chào đón thành viên mới. Để tối ưu quyền lợi, hãy ghi nhớ những điểm chính sau:

• Luôn duy trì thẻ BHYT của bạn có hiệu lực liên tục.
• Hiểu rõ mức hưởng được ghi trên thẻ và các quy định về sinh đúng tuyến, trái tuyến.
• Ưu tiên sinh đúng tuyến hoặc thông tuyến huyện/tỉnh để được hưởng mức chi trả cao nhất.
• Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ cần thiết khi nhập viện.
• Phân biệt rõ quyền lợi của BHYT (chi trả viện phí) và BHXH (trợ cấp, lương nghỉ thai sản).

Hy vọng bài viết chi tiết này từ Tra Cứu Bảo Hiểm đã giúp bạn giải đáp mọi thắc mắc về việc “Bảo hiểm y tế có chi trả sinh con không?”. Chúc các mẹ bầu có một thai kỳ khỏe mạnh và một kỳ sinh nở “mẹ tròn con vuông” với sự hỗ trợ đắc lực từ chính sách BHYT. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào khác, đừng ngần ngại để lại bình luận bên dưới nhé!