Vì sao yêu cầu chi trả bảo hiểm của bạn bị từ chối?

Bị từ chối chi trả bảo hiểm: Cơn ác mộng hay một sự thật cần hiểu đúng?

Tham gia bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe hay bất kỳ loại hình nào khác đều chung một mục đích: tìm kiếm sự bảo vệ tài chính vững chắc khi rủi ro bất ngờ ập đến. Thế nhưng, câu chuyện “đóng tiền thì dễ, lấy tiền thì khó” hay những trường hợp bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi đã gieo rắc không ít hoang mang, lo lắng cho nhiều người.

Sự thật là, việc từ chối chi trả không phải lúc nào cũng là lỗi từ phía công ty bảo hiểm. Hợp đồng bảo hiểm là một thỏa thuận pháp lý với các điều khoản, quy tắc rõ ràng mà cả hai bên – bên mua và bên bán – đều phải tuân thủ. Việc chi trả bị từ chối thường xuất phát từ những vi phạm hoặc hiểu lầm các quy tắc này.

Trong bài viết này, Tra Cứu Bảo Hiểm sẽ cùng bạn phân tích chi tiết 6 lý do phổ biến nhất khiến một yêu cầu quyền lợi bảo hiểm bị từ chối và quan trọng hơn là hướng dẫn bạn cách phòng tránh và xử lý hiệu quả. Hãy coi đây là một cẩm nang cần thiết để bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình.

6 lý do phổ biến khiến yêu cầu chi trả bảo hiểm bị từ chối

Hiểu rõ các nguyên nhân cốt lõi sẽ giúp bạn chủ động hơn trong cả quá trình tham gia và yêu cầu quyền lợi bảo hiểm.

1. Kê khai thông tin không trung thực hoặc không đầy đủ

Đây là lý do hàng đầu và phổ biến nhất. Hợp đồng bảo hiểm được xây dựng dựa trên nguyên tắc “Trung thực tuyệt đối”. Công ty bảo hiểm dựa vào thông tin bạn cung cấp trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm để đánh giá mức độ rủi ro và quyết định có chấp nhận bảo hiểm hay không, cũng như áp dụng mức phí phù hợp.

Việc cố tình hoặc vô ý che giấu, kê khai sai các thông tin quan trọng có thể dẫn đến hợp đồng bị vô hiệu và yêu cầu chi trả bị từ chối. Các thông tin trọng yếu thường bao gồm:

• Tình trạng sức khỏe: Che giấu các bệnh đã có từ trước (tiểu đường, cao huyết áp, u bướu, bệnh tim mạch…), các lần khám chữa bệnh, phẫu thuật trong quá khứ.
• Nghề nghiệp: Khai sai nghề nghiệp có mức độ rủi ro cao (ví dụ: công nhân xây dựng khai là nhân viên văn phòng) để được hưởng mức phí thấp hơn.
• Thông tin cá nhân khác: Chiều cao, cân nặng, thói quen hút thuốc, uống rượu bia…

Ví dụ thực tế: Anh A bị đau dạ dày mãn tính nhưng khi mua bảo hiểm sức khỏe đã không khai báo. 6 tháng sau, anh A nhập viện vì xuất huyết dạ dày. Yêu cầu chi trả của anh rất có thể sẽ bị từ chối vì công ty bảo hiểm xác định anh đã không trung thực về bệnh có sẵn.

2. Sự kiện bảo hiểm thuộc điều khoản loại trừ

Mỗi sản phẩm bảo hiểm đều có một danh sách các “Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm”. Đây là những trường hợp, sự kiện, hoặc nguyên nhân cụ thể mà công ty bảo hiểm sẽ không chi trả quyền lợi, dù cho người được bảo hiểm có gặp rủi ro. Việc không đọc kỹ các điều khoản này là một sai lầm nghiêm trọng.

Một số điều khoản loại trừ phổ biến:

• Hành vi vi phạm pháp luật: Rủi ro xảy ra do người được bảo hiểm tham gia vào các hoạt động bất hợp pháp, gây tai nạn do sử dụng rượu bia, chất kích thích vượt quá nồng độ cho phép.
• Tự tử hoặc tự gây thương tích: Hầu hết các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ có điều khoản loại trừ chi trả nếu người được bảo hiểm tự tử trong vòng 24 tháng kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực.
• Bệnh có sẵn hoặc bệnh đặc biệt trong thời gian chờ: Các bệnh tồn tại trước khi ký hợp đồng hoặc một số bệnh hiểm nghèo, bệnh cần điều trị đặc biệt thường có trong danh sách loại trừ.
• Các sự kiện loại trừ chung: Rủi ro xảy ra do chiến tranh, khủng bố, thiên tai ở mức độ thảm họa…

Lời khuyên: Hãy yêu cầu tư vấn viên chỉ rõ và giải thích cặn kẽ các điều khoản loại trừ trong hợp đồng của bạn trước khi đặt bút ký.

3. Không đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng hạn

Hợp đồng bảo hiểm chỉ duy trì hiệu lực khi phí bảo hiểm được đóng đầy đủ và đúng hạn. Nếu bạn quên hoặc không đóng phí, hợp đồng sẽ rơi vào trạng thái mất hiệu lực. Mọi sự kiện bảo hiểm xảy ra trong khoảng thời gian hợp đồng mất hiệu lực sẽ không được xem xét chi trả.

Thông thường, các công ty bảo hiểm sẽ có một khoảng “thời gian gia hạn đóng phí” (thường là 60 ngày) kể từ ngày đến hạn. Trong thời gian này, hợp đồng vẫn tạm thời có hiệu lực. Tuy nhiên, nếu hết thời gian gia hạn mà bạn vẫn chưa đóng phí, hợp đồng sẽ chính thức mất hiệu lực.

4. Hồ sơ yêu cầu chi trả không hợp lệ, thiếu sót hoặc mâu thuẫn

Khi một sự kiện bảo hiểm xảy ra, bạn cần nộp một bộ hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi cho công ty bảo hiểm. Việc chuẩn bị hồ sơ đầy đủ, chính xác và hợp lệ là yếu tố then chốt. Công ty bảo hiểm có quyền từ chối hoặc tạm hoãn chi trả nếu:

• Hồ sơ thiếu các giấy tờ quan trọng: Giấy ra viện, tóm tắt bệnh án, hóa đơn tài chính, kết quả xét nghiệm, giấy chứng tử, biên bản tai nạn của công an…
• Thông tin trong các giấy tờ mâu thuẫn: Chẩn đoán của bác sĩ trong giấy ra viện không khớp với kết quả xét nghiệm, hoặc không trùng với lý do ban đầu bạn khai báo.
• Giấy tờ không hợp lệ: Hóa đơn không phải là hóa đơn đỏ (VAT), giấy tờ bị tẩy xóa, không có dấu của cơ sở y tế…

5. Sự kiện xảy ra trong “thời gian chờ”

Thời gian chờ là khoảng thời gian kể từ khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, trong đó một số quyền lợi nhất định sẽ không được chi trả. Quy định này nhằm ngăn chặn tình trạng người mua đã biết mình có bệnh rồi mới tham gia bảo hiểm để được chi trả ngay (trục lợi bảo hiểm).

Thời gian chờ áp dụng khác nhau tùy sản phẩm và quyền lợi:

• Bệnh thông thường: Thường là 30 ngày.
• Bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: Có thể là 90 ngày, 180 ngày hoặc 365 ngày.
• Quyền lợi thai sản: Thường từ 270 ngày đến 365 ngày.

Nếu bạn yêu cầu chi trả cho một bệnh lý phát sinh trong thời gian chờ, yêu cầu đó chắc chắn sẽ bị từ chối.

6. Có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là hành vi gian lận cố ý nhằm chiếm đoạt tiền từ công ty bảo hiểm. Đây là hành vi vi phạm pháp luật và là lý do từ chối chi trả tuyệt đối. Các bộ phận thẩm định của công ty bảo hiểm có nghiệp vụ để phát hiện các dấu hiệu bất thường, ví dụ:

• Sự kiện bảo hiểm xảy ra ngay sau khi hợp đồng vừa có hiệu lực.
• Tạo dựng hiện trường giả, giả mạo hồ sơ bệnh án.
• Nằm viện điều trị khi không thực sự cần thiết để lấy tiền hỗ trợ viện phí.
• Câu kết với nhân viên y tế để làm sai lệch hồ sơ bệnh án.

Khi phát hiện dấu hiệu trục lợi, công ty không chỉ từ chối chi trả mà còn có thể đơn phương chấm dứt hợp đồng và truy cứu trách nhiệm hình sự.

Phải làm gì khi bị từ chối chi trả bảo hiểm?

Nếu không may nhận được thư từ chối, đừng vội hoảng loạn hay tức giận. Hãy hành động một cách bình tĩnh và có hệ thống theo các bước sau:

1. Đọc kỹ thư từ chối: Xác định rõ lý do cụ thể mà công ty bảo hiểm đưa ra. Họ có trích dẫn điều khoản nào trong hợp đồng không? Lý do có hợp lý không?
2. Kiểm tra lại hợp đồng và hồ sơ: Đối chiếu lý do từ chối với các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm của bạn. Rà soát lại toàn bộ hồ sơ yêu cầu chi trả xem có sai sót hay thiếu giấy tờ gì không.
3. Liên hệ trực tiếp với công ty bảo hiểm: Gọi đến tổng đài hoặc liên hệ với tư vấn viên đã chăm sóc hợp đồng của bạn. Yêu cầu họ giải thích rõ hơn về lý do từ chối. Nếu vấn đề là do thiếu sót hồ sơ, hãy hỏi cụ thể cần bổ sung những gì.
4. Gửi đơn khiếu nại/yêu cầu xem xét lại: Nếu bạn tin rằng quyết định từ chối là không xác đáng, hãy viết một lá đơn khiếu nại chính thức gửi đến bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Trong đơn, trình bày rõ ràng lập luận, bằng chứng và các điều khoản hợp đồng mà bạn cho là công ty đã áp dụng sai.
5. Tìm kiếm sự trợ giúp từ bên thứ ba: Nếu việc khiếu nại trực tiếp không mang lại kết quả, bạn có thể cân nhắc các phương án:
   • Tham vấn luật sư chuyên về lĩnh vực bảo hiểm.
   • Gửi đơn khiếu nại lên Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (thuộc Bộ Tài chính).
   • Khởi kiện ra tòa án nếu tranh chấp không thể hòa giải.

Lời kết

Bảo hiểm là một công cụ bảo vệ tài chính vô cùng hữu ích, nhưng nó hoạt động dựa trên các quy tắc rõ ràng. Việc bị từ chối chi trả quyền lợi thường là kết quả của việc một trong hai bên chưa tuân thủ đúng các quy tắc đã thỏa thuận.

Để tránh rơi vào tình huống không mong muốn, hãy là một người tham gia bảo hiểm thông thái: kê khai trung thực, đọc kỹ hợp đồng, hỏi khi không hiểu và giữ gìn hồ sơ cẩn thận. Khi hiểu đúng và làm đúng, bạn sẽ có được sự an tâm và bảo vệ trọn vẹn mà bảo hiểm mang lại.

Hy vọng bài viết từ Tra Cứu Bảo Hiểm đã cung cấp cho bạn những thông tin giá trị. Hãy tiếp tục theo dõi blog của chúng tôi để cập nhật thêm nhiều kiến thức hữu ích khác về thế giới bảo hiểm!